repubblica
Organismo di mediazione
iscritto al n. 343 del Registro degli Organismi di Mediazione
presso il Ministero della Giustizia

Domanda di Mediazione

Step 1 di 3

Il/la sottoscritto

nato a il c.f.

residente in prov via n

cap tel cell

fax email

pec

in qualità di rappresentante legale/titolare di (per le persone giuridiche)

società/impresa

con sede legale in prov via n

cap piva cf

tel cell

fax email

pec

Ulteriori parti istanti n. (allegare il relativo modulo integrativo)

ASSISTITO DA
specificare se altro

cognome e nome

con domicilio/sede/studio in

cap telefono cellulare

fax email pec

(da compilare solo qualora la parte intenda farsi assistere nel procedimento di mediazione.
In tal caso allegare delega/ procura con eventuale elezione di domicilio)

Dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente con una delle seguenti modalità

Home page
Chi Siamo
Corsi
abc MEDIAZIONE
abc CONCORSI
abc TRAINER
abc HELP
News
Servizio PEC
Contatti