repubblica
Organismo di mediazione
iscritto al n. 343 del Registro degli Organismi di Mediazione
presso il Ministero della Giustizia

Domanda di Mediazione

Step 1 di 3

Il/la sottoscritto

nato a il c.f.

residente in prov via n

cap tel cell

fax email

pec

in qualità di rappresentante legale/titolare di (per le persone giuridiche)

società/impresa

con sede legale in prov via n

cap piva cf

tel cell

fax email

pec

Ulteriori parti istanti n. (allegare il relativo modulo integrativo)

ASSISTITO DA
specificare se altro

cognome e nome

con domicilio/sede/studio in

cap telefono cellulare

fax email pec

(da compilare solo qualora la parte intenda farsi assistere nel procedimento di mediazione.
In tal caso allegare delega/ procura con eventuale elezione di domicilio)

Dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente con una delle seguenti modalità

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