abc_mediazione

repubblica
Organismo di mediazione
iscritto al n. 343 del Registro degli Organismi di Mediazione
presso il Ministero della Giustizia


Domanda di Mediazione

Step 1 di 3
Il/la sottoscritto
nato a il c.f.
residente in prov via n
cap tel cell
fax email
pec
in qualità di rappresentante legale/titolare di (per le persone giuridiche)
società/impresa
con sede legale in prov via n
cap piva cf
tel cell
fax email
pec
Ulteriori parti istanti n. (allegare il relativo modulo integrativo)

ASSISTITO DA

specificare se altro
cognome e nome
con domicilio/sede/studio in
cap telefono cellulare
fax email pec
(da compilare solo qualora la parte intenda farsi assistere nel procedimento di mediazione.
In tal caso allegare delega/ procura con eventuale elezione di domicilio)

Dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente con una delle seguenti modalità

139.99.192.194